Himpro Online | ลงทะเบียนคัดกรอง Covid-19

เลขบัตรประชาชน

ชื่อ - สกุล

เบอร์โทรศัพท์

อาชีพ

อายุ

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ถนน

จังหวัด

อำเภอ

ตำบล

คัดกรอง Covid-19

มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่?

ไอ

เจ็บคอ มีน้ำมูก

จมูกไม่ได้กลิ่น

ลิ้นไม่รับรส

หายใจเร็ว/หายใจเหนื่อย/หายใจลำบาก

ประวัติมีไข้ หรือ อุณหภูมิกายตั้งแต่ 37.5 ◦C ขึ้นไป

ตาแดง

มีผื่นคัน

ประวัติเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งภายใน 14 วัน

อยู่อาศัยหรือเดินทางจากประเทศ/จังหวัดที่เป็นพื้นที่เสี่ยงการระบาดของ COVID-19 ตามประกาศของ สสจ.ศรีสะเกษ ภายใน 14 วัน

ไปสถานที่เสี่ยงในวันและเวลาตามประกาศของศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาด COVID-19 จ.ศรีสะเกษ

เป็นผู้สัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันหรือสงสัยติดเชื้อ COVID-19

ปฎิบัติหน้าที่ในสถานบริการสาธารณสุข โดยพิจารณาตามความเหมาะสม

ปฏิบัติงานในสถานกักกันโรค

มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจเป็นกลุ่มก้อน 5 รายขึ้นไปในสถานที่เดียวกัน โดยเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา

แพทย์ผู้ตรวจสงสัยว่าเป็น COVID-19

เดินทางมาจากจังหวัด/ประเทศ

สัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันหรือสงสัยติดเชื้อ COVID-19

ความเสี่ยงต่อโควิด19 ด้านอื่นๆ

ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลศรีสะเกษตรวจคัดกรองโรค, ทำการรักษาตามกระบวนการทางการแพทย์ และยินยอมให้ใช้,ส่งต่อ ข้อมูลเหล่านี้เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาล

แบบลงทะเบียนคัดกรอง Covid-19

คัดกรอง Covid-19